「クララ会」　会員ご登録申込書

　　　　　

フ リ ガ ナ
氏　　　名　
　　　　　　
生年月日 　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　　日
住　　　所 〒
電話番号  
FAX番号  
携帯番号  
メールアドレス  
携帯メール  


         申込書を印刷されてから必要事項をご記入の上、０９２－４８１－６２８2 へFAXしてください。

           ※印刷が出来ない場合はお手持ちの紙に必要事項を記入の上FAXして下さい。